Zaburzenia osobowości wg. Nancy McWilliams

Nancy McWilliams kiedyś została zapytana przez przyjaciela niemającego nic wspólnego z psychoterapią, jak to jest możliwe, że godzinami wysłuchuje czyichś problemów i jeszcze pisze o tym książki. Dla niego sprawa jest prosta: ludzi można podzielić na dwie kategorii: wariaci i niewariaci. Nancy odpowiedziała, że w teorii psychoanalitycznej, w której każdy z nas jest w jakimś stopniu irracjonalny, rzeczywiście występują dwa podstawowe wymiary: jak bardzo ktoś jest zwariowany (czyli poziom zaburzenia osobowości) oraz jaki to jest rodzaj wariactwa (typ osobowości). O „rodzajach wariactwa” pisałam w poprzednich artykułach, gdzie dokładnie przedstawiłam typy osobowości. Jeśli ktoś nie wie, jak je odróżnić,  zapraszam do nadrobienia zaległości.

• osobowość histeryczna
• osobowość depresyjna
• osobowość obsesyjno-kompulsywna
• osobowość masochistyczna
• osobowość narcystyczna
• osobowość schizoidalna
• osobowość psychopatyczna 
• osobowość paranoidalna
• osobowość dysocjacyjna

Z dzisiejszego artykułu dowiedzie się o tym, „jak bardzo ktoś jest zwariowany”, czyli o poziomach zaburzenia osobowości. 

Zaburzenia osobowości wg Nancy McWilliams. Poziomy

Wiemy już, że każdy z nas ma pewien rodzaj osobowości. To, że ktoś odnajduje się przykładowo w osobowości narcystycznej, wcale nie oznacza, że ma jakiekolwiek problemy psychiczne. Możemy spotkać zdrową osobę, która ma taki typ, ale również kogoś, kto boryka się z poważnymi objawami — wtedy diagnozuje się u niego narcystyczne zaburzenie osobowości. Chodzi o to, że każdy rodzaj występuje w jakimś natężeniu. Mówiąc kolokwialnie, można być zdrowym, troszkę chorym, chorym albo bardzo chorym — zawsze jest pewne kontinuum, które specjaliści nazywają głębokością lub poziomem zaburzenia. 

I tak, Nancy Mcwilliams wyróżnia trzy poziomy:

• neurotyczny,
• borderline,
• psychotyczny.

Pamiętaj, że pod wpływem silnego stresu każdy z nas potrafi cofnąć się na niższy poziom organizacji osobowości (dekompensacja). I tak, osoby neurotyczne w wyniku traumatycznych wydarzeń mogą przez jakiś czas przejawiać zachowania jednostek o borderline’owej strukturze organizacji osobowości. Natomiast osoby z poziomu borderline w takich sytuacjach przejawiają cechy osób o strukturze psychotycznej. Po zażegnaniu kryzysu taka osoba wraca do swojego poziomu.

Terminy poziom zaburzenia, poziom organizacji osobowości oraz struktura organizacji osobowości oznaczają to samo.

Poziom neurotyczny wg Nancy McWilliams

Są to jednostki zdrowe, funkcjonujące na wysokim poziomie, które mają pewne problemy emocjonalne. Do gabinetów psychoterapeutycznych trafiają raczej rzadko, a jeśli już tam przychodzą, to są niebywale satysfakcjonującymi klientami. Robią szybkie postępy, od razu nawiązują przymierze terapeutyczne (sojusz roboczy) i potrafią spojrzeć na swoje trudności z boku (ego obserwujące). 

Mają zintegrowanie poczucie własnej tożsamości, co oznacza, że wiedzą kim są i co lubią. Opisują siebie i innych wielowymiarowo, rozumieją złożoność ludzkiej psychiki i raczej nie wyciągają pochopnych wniosków. Ich zachowania są zazwyczaj spójne, czyli mniej więcej wiemy czego się po nich spodziewać. Potrafią opisać swoją osobowość, wartości, przekonania, zainteresowania. Obraz ja i innych jest ciągły w czasie, co oznacza, że po kłótni z przyjaciółką wiedzą, że dziewczyna jest wciąż tę samą osobą, która w innych sytuacjach ich wspierała. Może teraz i zachowała się gwałtownie, ale cała nasza historia relacji mówi o tym, że to dobry człowiek.

Osobowy neurotyczne nie zniekształcają rzeczywistości i widzą rzeczy tak, jak ich psychoterapeuta. Specjalista nie musi zatem wczuwać się w inny, bardzo odmienny świat klienta — oboje funkcjonują w tej samej rzeczywistości. 

Jednostka na neurotycznym poziomie postrzega problemy z którymi się zgłasza jako coś dziwnego, nieadekwatnego, nie pasującego do rzeczywistości (egodystoniczność). Przykładowo, klient o osobowości obsesyjno-kompulsywne będzie wiedział, że jego obsesja na punkcie czystości jest czymś dziwnym i niespotykanym. Będzie się czuł z tym nieswojo, że w każdym pomieszczeniu odczuwa przymus sprzątania i układania różnych rzeczy. Ten kłopot będzie go uwierał, może zawstydzał. Klient wie, że tak naprawdę nie musi sprzątać u kolegów, ale pomimo wszystko to robi (bo nie może oprzeć się przymusowi). Jednostka bardziej zaburzona, na poziomie borderline czy psychotycznym, z kolei jest przekonana, że robiąc te czynności chroni siebie. Będzie uważała, że to inni, którzy natychmiast nie zabierają się za sprzątanie, są bałaganiarzami i nie potrafią dbać o czystość. 

Osoby neurotyczne zazwyczaj zgłaszają się z problemami, które dotyczą konfliktów pomiędzy pragnieniami a przeszkodami w realizacji. Na ich drodze wciąż pojawiają się problemy, które uważają, że same sobie wytworzyły. Freud twierdził, że wystarczy usunąć te przeszkody klientów, które stoją na ich drodze do miłości i pracy. Mówił zdecydowanie o grupie osób z poziomu neurotycznego, którzy niewiele potrzebują, aby skorzystać z pomocy terapeuty, po czym szybko wracają do  prowadzenia satysfakcjonującego życia. Zdarza się też, że osoby neurotyczne chcą rozwijać swoją zdolność do zabawy i pozostawania w samotności. Ogólnie czują grunt pod nogami, mają poczucie bezpieczeństwa, wiedzą kim są i raczej potrafią określić czego pragną.

Używają mechanizmów wyższego rzędu, przykładowo racjonalizacji, wyparcia, intelektualizacji, moralizatorstwa. Pamiętajmy, że używanie prymitywnych mechanizmów (niższego rzędu) wcale nie wyklucza neurotycznej struktury osobowości, choć te ostatnie są zazwyczaj wykorzystywane pod wpływem silnego stresu i pojawiają się o wiele rzadziej niż mechanizmy prymitywne. 

Poziom neurotyczny na skróty

• Wysoka zdolność funkcjonowania. 
• Potrafi spojrzeć na swoje problemy z boku (posiada ego obserwujące).
• Ma świadomość swoich problemów i chce się ich pozbyć. Rozumie, że pochodzą one z głowy i nie są rzeczywistością (egodystoniczność).
• Korzysta z mechanizmów obronnych wyższego rzędu (inaczej dojrzałych lub wtórnych).
• Ma zintegrowane poczucie własnej tożsamości.
• Ich zachowania są spójne, a obraz siebie jest ciągły w czasie (czyli pozostaje niezmienny).
• Wiedzą kim są, czego pragną, jaki mają temperament (pozytywne i negatywne cechy, upodobania, wartości).
• W sposób wielowymiarowy i złożony rozumieją siebie oraz inne osoby. 
• Są w ścisłym kontakcie z rzeczywistością, nie zniekształcają jej.
• Ich problemy często mają naturę konfliktów pomiędzy pragnieniami a przeszkodą w ich realizacji.
• Mają podstawowe poczucie bezpieczeństwa. 
• Raczej dobrze radzą sobie życiowo.

Poziom borderline wg McWilliams

Są to osoby używające prymitywnych mechanizmów obronnych, takich jak identyfikacja projekcyjna, projekcja, rozszczepienie, zaprzeczenie. W chwilach szczególnego stresu trudno je odróżnić od jednostek psychotycznych, gdyż wydaje się, że tracą kontakt z rzeczywistością. Specjaliści mogą jednak liczyć na chociaż chwilową współpracę, jakąś dozę refleksyjności i porozumienia. 

Niestety zachowania i reakcje osób na tym poziomie organizacji osobowości są tak nieprzewidywalne, porywcze i wydawałoby się niestosowne, że inni ludzie szybko się orientują, że coś jest nie tak. Sam zainteresowany natomiast zazwyczaj nie widzi w tym problemu i jest przekonany w słuszności swoich racji i adekwatności postępowania. Pomimo tego, że na odmianę od osób psychotycznych, ma kontakt z rzeczywistością, postrzega świat i inne osoby w sposób zniekształcony. 

Nie potrafi spojrzeć na siebie z boku (ego obserwujące nie istnieje), w związku z czym nie rozumie, że coś robi nie tak. Przykładowo, tacy klienci często reagują na próby pomocy ze strony innych wrogością. Mogą rozumieć to jako chęć manipulacji, upokorzenia, wywyższenia się. Nie widzą tej sytuacji jak inni. Są przekonani, że ich spojrzenie na sprawę jest jedyne i słuszne. Nie mają takiej odruchowej refleksyjności jak osoby neurotyczne: Hm… twierdzi, że chce mi pomóc, a ja się uniosłem. Może faktycznie nie jest tak, że tylko chce mnie upokorzyć. 

Podobnie jak u osób psychotycznych, ich reprezentacja ja (kim jestem) jest niespójna i nieciągła. Mają kłopot z tym, aby opisać swoją osobowość lub opowiedzieć o tym, jacy są ich bliscy. Mogą mówić o innych jednowymiarowo: Moja matka to potwór. Jest najgorszą matką na świecie/ Moi rodzice są wspaniali, miałam cudowne dzieciństwo (czyli brak dostrzegania złożoności, widzenie czarno-białe). Często opisują ludzi ogólnikowo: Ja to ja, co tu jest niejasne? Rodzice są normalnymi rodzicami, nie ma w co się zagłębiać (brak wielowymiarowości). 

Pomimo tego, że wykazują dezorientację w zakresie tożsamości, na odmianę od osób psychotycznych, wiedzą, że istnieją.  Jest im też obcy wszechogarniający lęk osób psychotycznych, którzy są kompletnie zagubieni i nie potrafią odróżnić siebie od innych (brak granicy między ja a nie ja). Osoby na poziomie borderline wykazują poczucie rzeczywistości i chociaż zaprzeczają swojej patologii, wiedzą co jest realne i ogólnie przyjęte. 

Klienci borderline ciągle borykają się z tym samym dylematem: bliskość vs odrzucenie. Kiedy czują wobec kogoś bliskość, to wpadają w panikę, bojąc się całkowitego pochłonięcia i uciekają. Jeśli czują się odseparowani, to przeżywają traumatyczne poczucie porzucenia. Nie potrafią zatem zaznać spokoju ani będąc w relacji, ani z niej rezygnując. 

Osoby o tej strukturze osobowości często borykają się z uzależnieniami, mają myśli samobójcze i wykazują zachowania autodestrukcyjne (w tym samouszkodzenie się). 

Poziom borderline na skróty

• Stosują prymitywne mechanizmy obronne. 
• W wyniku stresu używają tych samych mechanizmów obronnych co osoby psychotyczne (zaprzeczenie, identyfikacja projekcyjna, rozszczepienie).
• Różnica z jednostkami psychotycznymi polega na tym, że kiedy psychoterapeuta przedstawia działanie mechanizmów obronnych, to może liczyć na chwilową współpracę. U osoby psychotycznej natomiast to wywoła wzrost niepokoju. 
• Ich poczuciu braku ciągłości i spójności nie towarzyszy lęk egzystencjalny (kim jestem? Czy w ogóle istnieje). Natomiast tak jest z osobami psychotycznymi.
• Brak ego obserwującego, co oznacza, że nie widzi rzeczy tak, jak widzą je inni.
• Traktują próby udzielenia pomocy jako atak. 
• Kiedy są blisko, to wpadają w panikę, bo boją się pochłonięcia, a kiedy są odseparowani, to czują się porzuceni. 
• Chaotycznie przełączają się pomiędzy różnymi stanami (miłość a nienawiść) i nie potrafi ich połączyć — działanie mechanizmu rozszczepienia. 

Poziom psychotyczny wg McWilliams

Zdiagnozowanie osób w stanie psychozy jest względnie łatwe: wykazują oni myślenie nielogiczne, urojenia i halucynacje. Na co dzień widujemy jednak ludzi, poziom organizacji których jest na poziomie psychotycznym, choć nie wykazują oni żadnych widocznych objawów. Ich totalna dezorganizacja, przerażający lęk i wewnętrzny chaos ujawnią się dopiero w chwili silnego stresu (dekompensacja psychotyczna). 

Poza tymi okresami mogą praktycznie niczym nie różnić się od reszty społeczeństwa (w powierzchownym kontakcie). Może też być tak, że osoba o tej organizacji osobowości nigdy nie przeżyje załamania psychotycznego, jednak jej osobowość na zawsze pozostanie krucha i pofragmentowana. 

Ważne jest określenie jakich mechanizmów obronnych stosuje ta osoba. Na psychotycznym poziomie organizacji są to wycofanie, zaprzeczenie, omnipotentna kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja, prymitywne formy projekcji i introjekcji oraz dysocjacja. Są to mechanizmy pierwotne, inaczej niższego rzędu, archaiczne lub po prostu niedojrzałe (w literaturze używa się również pojęć). 

Druga rzecz, na którą musimy zwrócić uwagę, to poważne problemy z tożsamością. Ci ludzie dosłownie nie wiedzą, czy istnieją, kim są, co to oznacza być sobą. Są kompletnie pogubieni co do takich pojęć jak własne ciało, płeć, wiek i orientacja seksualna. 

Klienci psychotyczni zadają nieraz pytania w stylu: A skąd mam wiedzieć, że ja to ja? Co to oznacza, że istnieje? Czy mogę być kobietą i mężczyzną jednocześnie? 

Nie mają zachowanej ciągłości Ja u siebie i innych — nie rozumieją, że są sobą teraz, ale też byli sobą 10, 20, 30 lat temu, że mały Michaś i dzisiejszy Michał to ten sam człowiek. W widoczny sposób zniekształcają rzeczywistość, fakty, nie są zakotwiczeni w tym, co się dzieje tu i teraz. Mogą wierzyć w magiczne światy, pozaziemskie cywilizacje, rozumieją przysłowia i powiedzonka w bardzo konkretny sposób. Są pozbawieni ja obserwującego, co oznacza, że nie są w stanie spojrzeć z boku i beznamiętnie na własne trudności. Ich problemy psychiczne są egosyntoniczne, czyli nie są świadomi tego, że z ich postrzeganiem świata, myśleniem i zachowaniem jest coś nie tak. 

Jednostki na poziomie psychotycznym są mocno wyczulone na emocje i szczerość innych osób. Często są niesamowicie uważni i spostrzegawczy, co może wprawić w zakłopotanie personel. Szybko wyczują, że psycholog ma dziś zły dzień, że jest poirytowany lub zasmucony.

Pamiętam, jak w szpitalu psychiatrycznym próbowałam rozmawiać z pacjentką w aktywnej psychozie, która jakby losowo wypowiadała różne słowa, zupełnie ze sobą nie powiązane. Usiłowałam wyłapać w tym jakiś sens, coś ze sobą skleić… i tak się wczułam w ten jej świat, że po woli przechyliłam głową najpierw w jedną, a potem drugą stronę. Pacjentka nagle się zatrzymała, spojrzała na mnie i na chwilę wydobyła się ze swojego świata, łapiąc kontakt z rzeczywistością: Ale dziwnie pani tę głową kręci. Bardzo mnie to wtedy zaskoczyło, bo przed tym przez bite pół godziny próbowałam nawiązać z nią jakikolwiek kontakt i nic się nie udawało. 

Często mówi się o egzystencjalnym lęku osób psychotycznych. Na co dzień odczuwają śmiertelny strach i ogromną dezorientację, którą trudno sobie wyobrazić ludziom o neurotycznej strukturze osobowości. Nigdy nie czują się bezpiecznie, dla nich rzeczywisty świat jest jednym wielkim skupiskiem zagrożeń. W związku z tym pierwsze, co trzeba zrobić w kontakcie z taką osobą, to spróbować zmniejszyć jej przerażenie. Właśnie z tego powodu psychoterapeuci pracujący z psychotycznymi klientami powinni bardziej się odsłaniać, czyli więcej mówić o sobie i dać się poznać nie jako bezosobowy profesjonalista, tylko jako zwykły człowiek. 

Poziom psychotyczny na skróty

• Problemy z tożsamością.
• Wszechogarniające zdezorientowanie (nie wiedzą kim są, czy istnieją) i chaos. 
• Brak zakotwiczenia rzeczywistości (nie rozpoznają co realne, a co nie). 
• Brak ego obserwującego/ egosyntoniczność 
• Tak sporo energii muszą zużytkować na zwalczanie lęku, że nie mają już zasobów na testowanie rzeczywistości.
• Śmiertelny strach i ogromna dezorientacja.
• Nie mają przekonania o prawie do swojej egzystencji, potworny lęk egzystencjalny. 
• Są bardzo wyczuleni na emocje i szczerość innych osób. 

Typy osobowosci wg Nancy McWilliams a głębokość zaburzenia osobowości

Teraz wiemy, że każdy z nas ma jakiś typ osobowości i znajduje się na jakimś poziomie organizacji osobowości. Pozwala to nam odpowiedzieć na dwa podstawowe pytania: jaki jesteś (typ osobowości) i jak bardzo jesteś zaburzony (poziom organizacji osobowości). Z tego wynika, że każdy rodzaj osobowości może znajdować się na 3 poziomach: np. osobowość paranoidalna na poziomie neurotycznym, borderline lub psychotycznym. Paranoidalny neurotyk może być świetnie funkcjonującym człowiekiem, który jest nieco podejrzliwy, nieufny i ma taką popularną w dzisiejszym czasem przypadłość, że google’uje każdą nowo napotkaną osobę. Natomiast osoba paranoidalna z poziomu borderline lub psychotycznego może węszyć wszędzie spiski, wierzyć w różnorakie teorie spiskowe, podejrzewać o najgorsze rzeczy swoich bliskich i przypadkowych ludzi. 

Poziom zaburzenia osobowości a typy osobowości wg McWilliams. Częstotliwość występowania

Typy osobowości wg McWilliams a mechanizmy obronne

Polecam

Polecam książkę Nancy McWilliams „Diagnoza psychoanalityczna„, na podstawie której powstał artykuł.

Jeśli chcesz zobaczyć, jak wyglądają zaburzenia osobowości na przykładzie kinematografii, to polecam poniższy artykuł. Kino a choroby psychiczne Jeśli chcesz dowiedzieć się co to oznacza, że ktoś jest zdrowy psychicznie, polecam przeczytanie następującego artykułu. 23 cechy zdrowej psychicznie osoby